Direitos individuais, dependência química e acesso ao tratamento

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O dependente químico é alguém programado para usar drogas, um indivíduo que ao longo de sua trajetória de consumo se tornou refém dos impulsos imediatistas que emanam dos seus hábitos e das oportunidades de consumo, capazes de derreter em micronésimos de segundo a solidez de sua convicção em permanecer abstinente por milênios. Tal poder de dissolução é ainda mais instantâneo quando o usuário se encontra imerso em culturas de consumo, cujo poder de atração é francamente superior ao desejo do usuário de se abster; ou ainda quando o seu funcionamento psíquico encontra-se comprometido pelo uso crônico de uma dada substância ou por uma segunda doença mental.

O usuário que chega para tratamento não pertence mais à “maioria que usa drogas e não apresenta problemas”, mas sim à minoria que adoece em decorrência dessas. No entanto, contrariamente ao que preconizam as sociedades contemporâneas em relação às minorias, o dependente químico é quase sempre negligenciado: com frequência, são (retoricamente) tratados como a maioria que não apresenta problemas: “você não tem nada, o problema é a forma como usa a droga”, dentro de uma abordagem perigosamente focada apenas nos aspectos socioculturais do consumo.

Assim, ao invés de atenção em saúde, recebe demonstrações de solidariedade e é tratado como se quisesse usar drogas, mas estivesse sendo coibido por alguém. Neste mesmo caminho, o sistema de tratamento que preconiza a abstinência como meta é visto como um aparato policialesco, enquadrador, impessoal e massacrante que tolhe e reprime o usuário de drogas, disposto a sugar sua alma, a subtrair sua identidade e a roubar sua autonomia, ao invés de devolver-lhe a liberdade – a “liberdade civil” de usar drogas, mas não aquela que decorre abstinência, da reconquista da autonomia…

Paralelamente e sem pensar em motivos, basta imaginar alguém com diagnósticos de “obesidade mórbida” que deseja perder peso, tendo iniciado tal processo por um spa para se motivar e ao mesmo tempo se desvencilhar de imediato das rotinas alimentares altamente calóricas. O que se espera do nutricionista, do endocrinologista e do professor de educação física, acima de tudo, é uma postura empática, inclusiva e motivante em relação à meta de emagrecer do paciente.

Em outras épocas, quando estava às voltas com dietas altamente calóricas e gordurosas, vivendo em “glicolândias”, talvez se beneficiasse de estratégias para reduzir o colesterol ou da introdução de alimentos integrais, intercalados por intervenções e aconselhamentos motivacionais breves no sentido de uma mudança de comportamento.

Contrariamente a tudo isso, imagine se bem no alvorecer do desejo de emagrecer, ao invés de incentivar e de monitorar o processo de perda de peso, com retornos periódicos, abordagens especificas e tomada de medidas sistemáticas, tais profissionais simplesmente dissessem: “você não é obrigado a parar de comê-lo”, “a maior parte das pessoas come pudim e não apresenta problemas”, “o spa só vai te deixar preso, não resolve nada, o que funciona é se tratar onde você é livre”.  Por fim o professor de educação física da academia arremata: “a indústria da beleza te massacra”, “você não é obrigado a fazer academia todos os dias; venha apenas quando tiver vontade”.

Pode até ser um discurso pertinente, do ponto de vista filosófico ou mesmo dos direitos individuais, para quem precisa perder uns quilinhos, mas… para alguém seriamente às voltas com o sobrepeso, hipertenso, com dificuldades de locomoção e seriamente comprometido psicossocialmente em decorrência da obesidade? Além do mais, a pessoa não foi até essa equipe em busca de ajuda profissional para emagrecer? Efetivamente, esses profissionais nada fizeram fez por ela.

Voltemos ao dependente químico grave, o minoritário. Ele busca tratamento.  Mas ao chegar aos locais designados para isso, se depara algumas vezes com profissionais da saúde que não identificam o componente patológico que atua sobre o seu comportamento e interfere negativamente em sua vida.  Ao invés disso – num claro flagrante de desvio de função profissional – prefere encarar o usuário como alguém aprioristicamente desprovido de direitos e ele, o profissional da saúde, como o seu advogado e conselheiro: “– Você também tem é o direito de usar se quiser”!  Deixa assim, por negligência, imperícia e imprudência profissional, de motivá-lo e de apoiá-lo no momento em que ele mais precisaria de sua ajuda rumo à abstinência estável.

Na maior parte das vezes, quando alguém desmotivado diz ao nutricionista e ao personal trainer que está pensando em parar a dieta e a rotina de exercícios e voltar para o sofá, para a maratona de séries e para as guloseimas, geralmente está à espera de uma reação de oposição, de natureza dialética, capaz de colocá-lo novamente nos trilhos da mudança. No entanto, se ao invés disso ouvirem direta e simplesmente: “vai fundo, viver essa experiência novamente”, “é um direito seu”, “siga sua vontade”, “precisando, volte a procurar”, ainda que aparentemente recompensados e satisfeitos, no fundo, certamente tomariam tais comentários, no mínimo, como sinal de descaso ou de pouco envolvimento profissional.

O que todos os profissionais que trabalham com pessoas às voltas com a ambivalência devem saber é de que inicialmente o desejo de mudar e tudo aquilo que isso representa não está no paciente, mas sim depositado por ele nos profissionais que o atendem.  Paulatinamente, a partir dos vínculos terapêuticos e de cuidado estabelecidos, o usuário se sente capaz e à vontade para se apropriar desse desejo e “transplantá-lo” para si, assumindo as responsabilidades que lhe cabem nesse processo. Enquanto isso não se dá, o profissional da saúde tem a responsabilidade de saber que zela por algo que não é seu, enquanto ajuda o paciente a não sucumbir, a se por em pé e caminhar até o ponto de se assenhorar do que é seu novamente.

Tal fenômeno se aplica, inclusive, àqueles que chegam para o tratamento dispostos a nunca mais usar drogas, aparentemente resolutos, jurando que nunca mais farão aquilo. A esmagadora maioria desses, certamente ainda irá proferir durante boa parte sentenças do gênero: “estou fazendo tudo o que vocês me pedem”, “veja o que vocês me causaram”, “vocês não me compreendem”, “vocês acham que abstinência é tudo”…

Dessa forma, se abster do “embate terapêutico” – saudável e transformador – em função do “respeito aos direitos individuais” é o mesmo que deixar o paciente falando sozinho.  São esferas diferentes. Quando a pessoa que deseja a perda de peso ou a recuperação comunica à equipe que desistiu não está falando com operadores do direito, mas sim com os seus fiéis depositários da mudança. Ela não enxerga o profissional da saúde como um juiz implacável, austero e punitivo – por mais que coloque isso em palavras –, mas sim como um aliado, um confidente tecnicamente capacitado e conhecedor de sua psique a ponto de transformá-la.

Assim, de volta ao início do parágrafo anterior, simplesmente “liberar” o usuário aos cuidados do seu livre arbítrio enviesado pela dependência e cindido pela ambivalência, sem um necessário confronto dialético, é um sinal de negligência, imperícia e imprudência. Minimamente, o desejo de mudança, em poder da equipe de tratamento deve ser restituído a ele, dentro do possível e da necessidade, tendo a família como testemunha. Isso significa tomar uma posição firmemente contrária ao que o usuário deseja e planejou: “Ah, não! Me recuso a concordar”, “Pára com isso, vamos marcar uma reunião familiar!”, “Não acho que você deveria desistir agora”, “Não foi o combinado inicial”. Ainda que ao final da “discussão terapêutica” o paciente vá embora, irá sabendo o que o “lado-da-mudança-dele-depositada-no-profissional” realmente pensa.

Como uma “boa conversa” – ou até uma “boa briga” – entre parceiros tem como pressuposto a transformação e a resolução de conflitos – ao invés guerra ou ruptura –, a porta para a mudança certamente continuará aberta e o paciente saberá onde procurar ajuda quando precisar novamente. Ele não foi obrigado a ficar – o que poderia vir-a-ser um ilícito penal – porém não foi “terapeuticamente absolvido” pelo tratamento como desejava e como alguns profissionais da saúde teimam em fazer. Do contrário, mesmo com a certeza ambivalente de estar fazendo o que é certo, foi embora levando consigo a “pulga atrás da orelha da mudança” – a qual, em algum momento, ela voltará a ferroar mais forte.

A motivação para o emagrecimento, assim como a busca pela abstinência, é cheia de altos e baixos. Nesse sentido, os serviços de tratamento para dependência química e seus profissionais devem estar permanentemente preocupados e capacitados para motivar o desejo de mudança e para ser uma referência de abstinência para os usuários de substâncias psicoativas, ainda que eles levem anos tentando até chegarem a algum lugar. Afinal, o que mais importa nessa jornada, para muito além do uso de drogas, é o processo de crescimento e de amadurecendo que se instaura durante essa empreitada e que se torna cada vez mais vigoroso conforme a recuperação toma fôlego e ganha estabilidade.

Todos os usuários de substâncias psicoativas devem ter o direito a um tratamento digno, de qualidade e eficaz. No entanto, tal acesso é frequentemente negado a eles, valendo-se da falsa premissa da ineficácia ou da garantia de direitos individuais, com o intuito de evitar que sejam enquadrados e reprimidos. Um nonsense teórico em forma de boa ação imprudente, que retira de contexto uma prática delicada e complexa de cuidados, destinada auxiliar o usuário a conquistar sua autonomia, a tão sonhada “liberdade de escolher” que lhe fora usurpada pela dependência.   O resto não passa de autofagia, desencargo de consciência ou postulados em causa própria. Vai um pudinzinho aí?  Mas só um pedacinho, tá?

Marcelo Ribeiro, psiquiatra, membro do Programa de Pós-graduação do Departamento de Psiquiatra da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), docente do Curso de Medicina da Universidade Nove de Julho (Uninove), diretor do Centro de Referência de Álcool, Tabaco e outras Drogas (Cratod) da Secretaria do Estado da Saúde de São Paulo, presidente do Conselho Estadual de Políticas sobre Drogas de São Paulo (Coned).