Sobre GPS, taquímetros, copilotos, cintos de segurança e a ética do autocontrole

Uma coisa precisa ficar bem clara:  é o paciente que está ao volante durante toda a jornada da recuperação, salvo os momentos em que a internação se faz necessária.  Ele é o piloto.  Todos os demais “equipamentos de navegação” e a equipe de apoio técnico e afetivo-familiar existem para que ele consiga alcançar os seus objetivos de vida, a sua reinserção social e o resgate de sua cidadania com o mínimo de “derrapagens” e “colisões psicoativas” possíveis.

Entre essas estruturas de apoio estão os “aparatos de monitoramento”, ou seja, os equipamentos, modelos de atenção e abordagens profissionais capazes de suscitar ou aprimorar o controle sobre o comportamento de busca e sobre o desejo de consumir substâncias psicoativas.  Do ponto de vista neurobiológico, o monitoramento ampara e fortalece as tomadas de decisão e o exercício de controle inibitório realizado pelo córtex pré-frontal, no momento em que essa estrutura anatômica se encontra “seriamente enfraquecida” pelos “gatilhos” e “processos autônomos” da dependência.

A utilização de “aparatos de monitoramento” deve seguir alguns preceitos básicos, quais sejam:

1 – Nunca devem ser empregados como um simples método de “comprovação de estado de abstinência”, mas sim, como um “instrumentos de proteção”, “de blindagem”, para aquelas pessoas que buscam um determinado objetivo, mas ainda estão vulneráveis aos apelos, arroubos e artimanhas da recaída.

2 – Aparatos de monitoramento devem ser utilizados como aliados, guardiões do processo de recuperação – mais especificamente, como “marcadores de eficácia” utilizados para sinalizar aos envolvidos que o plano de tratamento instituído está acontecendo conforme o combinado, sem a interferência dos comportamentos da dependência.

3 – A utilização de aparatos de monitoramento como método exclusivo de vigilância, de tutela ou como forma de ameaça punitiva não possui nenhuma utilidade clínica. Da mesma maneira, quando o paciente passa a enxergá-los e a tratá-los assim – por exemplo, fugindo de um acompanhante terapêutico para beber ou levando amostras de urina de outra pessoa para “escapar da testagem” – é sinal que a estratégia de monitoramento idealizada não está cumprindo o seu papel terapêutico, necessitando ser rediscutida e redesenhada.

4 – Aparatos de monitoramento devem ser instituídos em comum acordo entre o usuário, seus familiares e a equipe de saúde que o assiste – e sua estratégia de utilização deve estar formalmente registrada dentro do projeto terapêutico.

5 – Uma vez instituídos, os aparatos de monitoramento – assim como os navegadores, taquímetros, cintos de segurança e sinalizadores – passam a integrar de alguma maneira as condutas do usuário, na duração e intensidade estabelecidas pelo plano de tratamento.

6 – Uma vez “instaurados”, não podem ser retirados ou alterados sem que haja uma decisão consensual entre todos os envolvidos no processo – nunca por telefone ou em momentos que brigas ou desavenças familiares. O consultório é o ambiente mais adequado para se fazer essas modificações.

7 – Conforme já foi dito, o emprego de aparatos de monitoramento deve estar sempre ancorado em metas, para além da abstinência – por exemplo: um paciente iniciou um plano terapêutico cuja meta consistia em permanecer em ‘internação domiciliar’, sair para caminhadas diárias com o irmão mais velho e comparecer às consultas semanais e reuniões de Narcóticos Anônimos, sempre acompanhado; um pouco mais adiante, adicionou um curso de informática e passou a ir à academia – sem necessidade de estar acompanhado por alguém – passando a fazer testes de urina para cocaína durante as consultas semanais. Tendo sido aprovado no vestibular, um acompanhante terapêutico passou a se encontrar com ele na saída da faculdade todos os dias durante o primeiro semestre, passando a fazê-lo às sextas-feiras dali em diante.  Notem que os métodos de monitoramento escolhidos em momento algum estiveram preocupados em “vigiar a abstinência”, em “dar um flagrante” no paciente ou “pegá-lo no pulo”.  Muito pelo contrário: tais métodos foram posicionados no sentido de fortalecer no paciente o desejo de permanecer abstinente e dizer “não” às oportunidades de consumo, preservando assim os seus projetos de reinserção psicossocial.

8 – Métodos de monitoramento bem instituídos são aqueles que além de suscitarem controle, se integram perfeitamente ao funcionamento psíquico do indivíduo – ou seja, além de fazerem a pessoa se sentir melhor, mais efetiva e assertiva, não se fazem sentir presentes ou incomodam muito pouco. Um parâmetro um tanto ideal, deve-se reconhecer, mas quando perseguido de forma real e sincera, quase sempre alcança bons resultados.

9 – O paciente que não se incomoda com o monitoramento, sendo capaz de absorver o seu potencial inibitório sobre a vontade de consumir drogas, geralmente consegue se pragmatizar e atingir suas metas de forma mais rápida e bem-sucedida. Desse modo, evoluem para propostas de monitoramento progressivamente menos intensivas, até a sua suspensão completa.

10 – A estratégia de monitoramento deve ser rediscutida e reestruturada em casos onde o paciente começa a “provocar atritos” em relação a algumas das regras de monitoramento instituídas – ou mesmo “a desafiá-las”. O “aparato de monitoramento”, conforme já foi dito, tem como função primordial trazer organização e proteção ao trabalho da equipe, harmonia para o processo de recuperação, sem nunca se converter em contingente policial, ações beligerantes ou armas de guerra.

11 – Todo o método de monitoramento deve conter “cláusulas contratuais” que indiquem objetivamente os critérios e situações que tornam inviáveis a aplicação dessa técnica, com as devidas consequências após a ocorrência tais incidentes – por exemplo, um universitário vivendo longe dos pais necessitou de uma internação involuntária, após apresentar um quadro psicótico, secundário ao consumo de pelo menos cinco “baseados” de maconha todos os dias, por cerca de seis meses. Após um breve período de internação, com boa resposta farmacoterapêutica, um plano de tratamento foi instituído, composto por atividades substitutivas afinadas ao estilo de vida do paciente – como a prática de jiu-jitsu – e técnicas de monitoramento, entre elas comparecer aos seus compromissos de tratamento, acadêmicos e esportivos sempre na companhia de um acompanhante terapêutico (AT) – inclusive dentro da faculdade. A testagem para THC na urina seria realizada semanalmente.

Ficou combinado também que na vigência de testagem positiva ou na impossibilidade de se atingir as metas de desempenho acordadas, uma nova reunião para a reestruturação do plano deveria ser marcada imediatamente.  Caso o paciente se recusasse a continuar o tratamento naquele momento de crise, os pais e a equipe de saúde se reuniriam para avaliar o seu estado de saúde e as melhores condutas a serem tomadas.

Desse modo, vale ressaltar, que um plano de tratamento pautado em monitoramento só tem sentido se as metas nas quais ele está ancorado e as consequências secundárias à inviabilidade de sua aplicação forem de fato levadas a sério e a cabo.  Metas e consequências podem e devem ser rediscutidas enquanto as coisas estão sob controle, ou pelo menos enquanto os prejuízos relacionados às violações do contrato de tratamento não se fazem sentir.  Depois disso, é preciso cumprir o que ficou estabelecido – não adianta retirar os equipamentos do carro nessa hora; a colisão já aconteceu, é preciso “mandá-lo para uma oficina mecânica”, fazer um “pit stop nos boxes”.

Dando sequência à vinheta de caso anterior, após o término daquele semestre academicamente bem-sucedido – em grande parte devido à presença do tratamento intensivo – o paciente passou a sentir incomodado com a presença diária do AT.  Considerando sua boa evolução, o AT passou apenas a encontra-lo brevemente todas as noites, retirando-se em seguida.  A partir desse instante, porém, o paciente retomou rapidamente suas rotinas de consumo, se afastou da faculdade e novamente desenvolveu sintomas paranoides.  Questionado por pais acerca do contrato terapêutico, informou a eles que não se submeteria mais a nenhum tipo de tratamento, que passara a vender a droga para o seu sustento pessoal e portanto não dependia mais deles. Os pais, preocupados, procuraram a equipe de tratamento naquele mesmo dia.

12 – Apesar de o paciente ser o “condutor do veículo”, tanto a equipe de tratamento, quanto os familiares não estão ali para “o que der e vier”. Pelo contrário, os profissionais envolvidos precisam agir e tomar decisões de acordo com o combinado previamente – em consonância com as normas éticas e legais que regem sua prática profissional – com ou sem a anuência do paciente, caso sua capacidade de se autodeterminar e de fazer escolhas frente aos processos autônomos e impulsivos de sua doença entrem em colapso.  O apoio da família nessas situações de crise é fundamental para dar legitimidade legal e afetiva às decisões tomadas.

Dessa forma, o “piloto” estará mais apto a decidir se abandona o tratamento, remove a equipe médica, suspende o acompanhamento terapêutico ou mudar de psicoterapeuta, apenas após ter recuperado minimamente sua capacidade autodeterminação perante sua doença.  Deixá-lo tomar decisões unilaterais sobre os rumos do tratamento na vigência de situações de crise constitui-se uma conduta arriscada, com alto potencial para se mostrar, logo adiante, uma atitude de negligência, imperícia e imprudência por parte dos profissionais da saúde envolvidos.

13 – Pode ser ainda que o paciente e a equipe de saúde acabem divergindo acerca dos caminhos e do modo de condução do veículo. Nesse caso, na ausência de situações de crise, a troca de profissionais deve ser cogitada com honestidade por ambos os lados, sempre com todo o cuidado para que essa transição não exponha o usuário à desassistência e consequentemente aos riscos e danos provenientes do consumo de substâncias psicoativas.

Por fim, há um imenso aparato tecnológico em franco desenvolvimento que muito em breve poderá auxiliar o acompanhamento dos usuários de substâncias psicoativas em tratamento.  Intervenções de autoajuda integram esse aparato – desde as mais genéricas, como o envio programado de lembretes ou mensagens motivacionais até consultas terapêuticas realizadas em tempo real, tanto por inteligência artificial (robôs-terapeutas e avatares), quanto por psicoterapeutas conectados a plataformas de monitoramento virtual.  Além delas, grupos de mútua-ajuda já utilizam as mídias sociais – blogs, Twitter, listas de e-mail e grupos suportivos online – para auxiliar o cotidiano de pessoas em recuperação, o manejo de suas crises, especialmente quando há pouco acesso a alternativas presenciais de tratamento.

No caso dos smartphones, além dos programas de informação e orientação tradicionais, inúmeros “dispositivos de monitoramento remoto” vêm sendo desenvolvidos.  Num futuro próximo, dados fisiológicos como a pressão arterial, a frequência cardíaca e a concentração sanguínea de substâncias psicoativas poderão ser mensurados a partir de sensores especiais não-invasivos, coletados pelos celulares e enviados em tempo real para equipes de saúde previamente contratadas, que poderão enviar mensagens, sugestões ou acessar diretamente o usuário com o intuito de ajudá-lo no manejo da abstinência e na prevenção da recaída.

Ainda, a combinação de tecnologias geoespaciais, como global positioning system (GPS), com bases de dados de localização geográfica, como geographic information systems (GIS), ao lado da coleta de informações fisiológicas do usuário poderia criar um verdadeiro “mapa da vulnerabilidade e dos fatores de risco”, denominado em inglês de “exposome da dependência”, ou seja, o mapa de todas as exposições críticas a estímulos ambientais que interagem com a vulnerabilidade genética e psicológica à dependência de cada um.  Simultaneamente, uma rede de apoio e tratamento – com centros de atendimento, grupos de mútua-ajuda e serviços de pronto-atendimento mais próximos do usuário – também poderia ser detectada por ferramentas como essas, oferecendo assistência a ele de acordo com a natureza e a premência de suas necessidades.

Desse modo, os métodos de monitoramento quando bem utilizados – ao invés de ameaça às liberdades individuais ou sinal de cerceamento das vontades humanas – , compõem um conjunto equipamentos e técnicas de segurança pessoal de altíssima qualidade e de extrema importância e utilidade para a prevenção de acidentes ao longo do processo de recuperação, aumentando significativamente as chances de sucesso da jornada.